N a m a:
No Index
No JKN
NIK
No Family Folder
:
Alamat:
:
:
Daftar Peserta JKN
:
:
Anggota Keluarga
Alamat Belum Ada
Menu Utama
||
Refresh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS DUDUK SAMPEYAN
Jl. Raya Duduksampeyan No. 45.(.61162.) Telp.0313903118
PENDAFTARAN
Antrian Berikutnya
:
Tautan
:
Kunjungan Hari Ini
Cek Poli
IDENTITAS pasien
--
2025-04-03, 16:02:30
--
No. Index :
Naman pasien
:
Nama KK
:
Tgl Lahir
:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
Umur
:
Gol Darah
:
O
A
B
AB
Gol Rhesus
:
Negatif
Positif
Jenis Kel.
:
Laki-laki
Perempuan
Kawin
:
Sudah
Belum
Agama
:
- pilih Agama -
BUDDHA
CONFUCIUS
HINDU
ISLAM
KATHOLIK
KRISTEN
LAIN-LAIN
Pendidikan
:
-pilih Jenjang Studi-
TIDAK SEKOLAH
BELUM / TIDAK TAMAT SD/MI
SD/MI TAMAT
SLTP/MTs TAMAT
SLTA/MA TAMAT
DIPLOMA TAMAT
S1 TAMAT
S2 KEATAS
Alamat
:
RT / RW
/
N.I.K
:
Kab/Kota
:
------ pilih KABUBATEN/KOTA ----
PACITAN
PONOROGO
TRENGGALEK
TULUNGAGUNG
BLITAR
K E D I R I
M A L A N G
LUMAJANG
JEMBER
BANYUWANGI
BONDOWOSO
SITUBONDO
PROBOLINGGO
PASURUAN
SIDOARJO
MOJOKERTO
JOMBANG
NGANJUK
MADIUN
MAGETAN
NGAWI
BOJONEGORO
TUBAN
LAMONGAN
GRESIK
BANGKALAN
SAMPANG
PAMEKASAN
SUMENEP
KEDIRI
BLITAR
KODYA MALANG
PROBOLINGGO
PASURUAN
KODYA MOJOKERTO
MADIUN
SURABAYA
KOTA-1
KOTA-1
KOTA-1
KOTA-1
Kec/Puskesmas
- pilih kec/pusk -
1
DONOROJO
KALAK
PUNUNG
GONDOSARI
PRINGKUKU
CANDI
PACITAN
TANJUNGSARI
KEBONAGUNG
KETROWONOJOYO
ARJOSARI
KEDUNGBENDO
NAWANGAN
PAKISBARU
BANDAR
JERUK
TEGALOMBO
GEMAHARJO
TULAKAN
BUBAKAN
NGADIROJO
WONOKARTO
SUDIMORO
SUKOREJO
NRAYUN
SLAHUNG
NAILAN
BUNGKAL
SAMBIT
WRINGINANOM
SAWOO
BONDRANG
SOOKO
PULUNG
KESUGIHAN
MLARAK
SIMAN
RONOWIJAYAN
JETIS
BALONG
KAUMAN
NGRANDU
BADEGAN
SAMPUNG
KUNTI
SUKOREJO
PONOROGO UTARA
PONOROGO SELATAN
BABADAN
SUKOSARI
JENANGAN
SETONO
NGEBEL
JAMBON
PANGGUL
BODAG
MUNJUNGAN
NGULUNG KULON
WATULIMO
SLAWE
KAMPAK
DONGKO
PANDEAN
PULE
SIDOMULYO
KARANGAN
SURUH
GANDUSARI
KARANG ANJAR
DURENAN
KAMULAN
POGALAN
NGULAN KULON
TRENGGALEK
SUKOSARI
TUGU
PUCANG ANAK
BENDUNGAN
BESUKI
BESOLE
BANDUNG
PAKEL
CAPURDARAT
TANGGUNGGUNUNG
PUCANGLABAN
KALIDAWIR
TUNGGANGRI
REJOTANGAN
BANJARREJO
NGUNUT
BALESONO
SUMBERGEMPOL
BENDILWUNGU
BOYOLANGU
GONDANG
KAUMAN
TULUNGAGUNG
SEMBUNG
KEDUNGWARU
SIMO
NGANTRU
PUCUNG
KARANGREJO
SENDANG
PAGERWOJO
BAKUNG
SUTOJAYAN
MARGOMULYO
WATES
BINANGUN
KESAMBEN
DOKO
WLINGI
TALUN
KANIGORO
KADEMANGAN
SANANKULON
SRENGAT
UDANAWU
PONGGOK
BACEM
NGLEGOK
GARUM
GANDUSARI
SLUMBUNG
WONOTIRTO
SELOREJO
WONODADI
MOJO
NGADI
SEMEN
NGADILUWIH
WONOREJO
KRAS
PELAS
BLABAK
SAMBI
WATES
SIDOMULYO
NGANCAR
PLOSOKLATEN
PRANGGANG
GURAH
ADAN-ADAN
PUNCU
KEPUNG
KELING
KANDANGAN
BADAS
BENDO
SIDOREJO
PARE
KUNJANG
PUHJARAK
PURWOASRI
SUMBERJO
PAPAR
PAGU
BANGSONGAN
GAMPENGREJO
NGASEM
GROGOL
TIRON
TAROKAN
DONOMULYO
KALIPARE
PAGAK
SUMBER MANJING KULON
BANTUR
WONOKERTO
GEDANGAN
SUMBER MANJING WETAN
SITIARJO
DAMPIT
PAMOTAN
TIRTOYUDO
AMPELGADING
PONCOKUSUMO
WAJAK
TUREN
BULULAWANG
GONDANGLEGI
KETAWANG
KEPANJEN
SUMBERPUCUNG
KROMENGAN
NGAJUM
WONOSARI
WAGIR
PAKISAJI
TAJINAN
TUMPANG
PAKIS
JABUNG
LAWANG
SINGOSARI
ARDIMULYO
KARANGPLOSO
D A U
B A T U
JUNREJO/BEJI
BUMIAJI
PUJON
NGANTANG
KASEMBON
TEMPURSARI
PRONOJIWO
CANDIPURO
PENANGGAL
PASIRIAN
BADES
TEMPEH
LUMAJANG
LABRUK KIDUL
TEKUNG
KUNIR
YOSOWILANGUN
JATIROTO
SUMBERSARI
RANDUAGUNG
SUKODONO
PADANG
SENDURO
PASRUJAMBE
GUCIALIT
KLAKAH
KEDUNGJAJANG
RANUYOSO
KENCONG
CAKRU
GUMUKMAS
TEMBOKREJO
PUGER
KASIYAN
WULUIHAN
LOJEJER
AMBULU
SABRANG
ANDONGSARI
TEMPUREJO
CURAHNONGKO
SILO I
SILO II
MAYANG
MUMBULSARI
JENGGAWAH
KEMUNINGSARI KIDUL
SUKORAMBI
RAMBIPUJI
NOGOSARI
BALUNG
KARANGDUREN
UMBULSARI
PALERAN
SUMBERBARU
ROWOTENGAH
TANGGUL
KLATAKAN
BANGSALSARI
SUKOREJO
PANTI
ARJASA
JELBUK
PAKUSARI
KALISAT I
KALISAT II
SUKOWONO
LEDOKOMBO
SUMBERJAMBE
JOMBANG
SEMBORO
AJUNG
SUMBERSARI
GLADAKPAKEM
KALIWATES
MANGLI
JEMBER KIDUL
PATRANG
PESANGGARAN
SILIRAGUNG
SUMBERAGUNG
SAMBIREJO
KEBONDALEM
PURWOHARJO
GRAJAGAN
TEGALDLIMO
KEDUNGWUNGU
KEDUNGREJO
SUMBERBERAS
TAPANREJO
TEMBOKREJO
BENCULUK
TAMPO
JAJAG
YOSOMULYO
TEGALSARI
SEPANJANG
TULUNGREJO
KALIBARU
GENTENG KULON
KEMBIRITAN
KARANGSARI
KEBAMAN
PARIJATAH
SINGOJURUH
GENDOH
GITIK
GLADAG
KABAT
BADEAN
SONGGON
PASPAN
LICIN
SOBO
KERTOSARI
SINGOTRUNAN
KELIR
MOJOPANGGUNG
WONGSOREJO
BAJULMATI
SEMPU
KLATAK
MAESAN
TAMANAN
JAMBESARI
TLOGO SARI
SUKOSARI
SUMBER WRINGIN
PUJER
GRUJUGAN
CURAH DAMI
TENGGARANG
WONO SARI
TAPEN
BONDOWOSO I
BONDOWOSO II
KEDEMANGAN KULON
WRINGIN
PAKEM
TEGALAMPEL
KLABANG
SEMPOL
GERME
PRAJEKAN
SUMBERMALANG
JATIBANTENG
BESUKI
WIDOROPAYUNG
BANYUGLUGUR
SUBOH
MLANDINGAN
BUNGATAN
KENDIT
PANARUKAN
SITUBONDO
MANGARAN
PANJI
KLAMPOKAN
KAPONGAN
ARJASA
JANGKAR
ASEMBAGUS
BANYUPUTIH
SUMBERREJO
WONOREJO
SUKAPURA
SUMBER
KURIPAN
BANTARAN
LECES
JORONGAN
TEGALSIWALAN
BANYUANYAR
KLENANG KIDUL
TIRIS
RANUGEDANG
KRUCIL
WANGKAL
CONDONG
PAKUNIRAN
GLAGAH
KOTAANYAR
PAITON
JABUNG SISIR
BESUK
BAGO
KRAKSAAN
KREJENGAN
PAJARAKAN
MARON
SUKO
GENDING
DRINGU
WONOMERTO
LUMBANG
TONGAS
CURAH TULIS
SUMBERASIH
PURWODADI
NONGKOJAJAR
SUMBERPITU
PUSPO
TOSARI
LUMBANG
PASREPAN
KEJAYAN
AMBAL-AMBIL
WONOREJO
PURWOSARI
KARANGREJO
PRIGEN
BULUKANDANG
SUKOREJO
PANDAAN
SEBANI
GEMPOL
KEPULUNGAN
BEJI
BANGIL
RACI
REMBANG
KRATON
NGEMPIT
POHJENTREK
GONDANGWETAN
REJOSO
WINONGAN
GRATI
KEDAWUNGWETAN
LEKOK
NGULING
TARIK
PRAMBON
KREMBUNG
PORONG
KEDUNGSOLO
JABON
TANGGULANGIN
CANDI
TULANGAN
KEPADANGAN
WONOAYU
SIDOARJO
SUKODONO
SEKARDANGAN
BUDURAN
URANGAGUNG
SEDATI
WARU
MEDAENG
GEDANGAN
TAMAN
TROSOBO
KRIAN
BALONGBENDO
BARENGKRAJAN
JATIROTO
GONDANG
PACET
PANDAN
TRAWAS
NGORO
MANDURO
PUNGGING
WATU KENONGO
KUTOREJO
KETIDUR
MOJOSARI
MODOPURO
DLANGGU
BANGSAL
PURI
GAYAMAN
TROWULAN
TAWANGSARI
SOOKO
GEDEG
LESPADANGAN
KEMLAGI
KEDUNG SARI
KUPANG
JETIS
DAWARBLANDONG
BANDAR KEDUNGMULYO
PERAK
BLIMBING GUDO
PLUMBON GAMBANG
CUKIR
BRAMBANG
PULOREJO
KESAMBEN NGORO
MOJOWARNO
JAPANAN
BARENG
WONOSALAM
MOJOAGUNG
TEJO
SUMOBITO
JOGOLOYO
MAYANGAN
PETERONGAN
DUKUHKLOPO
JELAKOMBO
BANJARDOWO
JABON
TAMBAKREJO
MEGALUH
TEMBELANG
JATIWATES
KESAMBEN
BLIMBING KESAMBEN
KEBOAN
TAPEN
PLOSO
KABUH
PLANDAAN
SAWAHANNO
NGETOS
BERBEK
TIRIPAN
LOCERET
PACE
JOHO
TANJUNGANOM
SAMBIREJO
PRAMBON
ROWOHARJO
NGRONGGOT
MOJOKENDIL
KERTOSONO
YUWONO
PATIANROWO
BARON
GONDANG
KETAWANG
SUKOMORO
NGANJUK
BAGOR
WILANGAN
REJOSO
SUKOREJO
NGLUYU
LENGKONG
JATIKALEN
BAGOR
KEBONSARI
GANTRUNG
GEGER
KAIBON
DOLOPO
MLILIR
DAGANGAN
JETIS
WUNGU
SAMBIREJO
MOJOPURNO
KARE
GEMARANG
SUMBERSARI
SARADAN
PILANGKENCENG
KREBET
MEJAYAN
WONOASRI
BALEREJO
SIMO
MADIUN
DIMONG
SAWAHAN
JIWAN
PONCOL
PARANG
LEMBEYAN
TAKERAN
GORANG GARENG TAJI
KAWEDANAN
TLADAN
CANDIREJO
PLAOSAN
SUMBERAGUNG
PANEKAN
SIDOKERTO
SUKOMORO
BENDO
MAOSPATI
NGUJUNG
TEBON
REJOMULYO
KARANGREJO
TAJI
NGARIBOYO
SINE
NGRAMBE
JOGOROGO
KENDAL
GENENG
WIDODAREN
KWADUNGAN
PANGKUR
KARANGJATI
BRINGIN
PADAS
NGAWI
NGAWI PURBA
PARON
TEGUHAN
KEDUNGGALAR
GEMARANG
PITU
WALIKUKUN
KAUMAN
MANTINGAN
TAMBAKBOYO
NGRAHO
TAMBAKREJO
NGAMBON
S E K A R
BUBULAN
GONDANG
TEMAYANG
SUGIHWARAS
KEDUNGADEM
KESONGO
KEPOHBARU
NGLUMBER
BAURENO
GUNUNG SARI
KANOR
SUMBERREJO
MEJUWET
BALEN
KAPAS
TANJUNGHARJO
BOJONEGORO
WISMA INDAH
DANDER
NGUPAK DALEM
NGASEM
NGANTRU
KALITIDU
PUNGPUNGAN
MALO
PURWOSARI
PADANGAN
KASIMAN
KEDEWAN
MARGOMULYO
TRUCUK
TUBAN
KEBONSARI
PALANG
SUMURGUNG
SEMANDING
WIRE
MERAKURAK
TEMANDANG
RENGEL
PRAMBON WETAN
SOKO
PRAMBON TERGAYANG
WIDANG
COMPRENG
PLUMPANG
KLOTOK
SINGGAHAN
PARENGAN
PONCO
MONTONG
JETAK
SENORI
JATIROGO
KEBONHARJO
KENDURUAN
BANGILAN
TAMBAKBOYO
BULU
BANCAR
KEREK
GAJI
JENU
BLULUK
NGIMBANG
SAMBENG
MANTUP
KEMBANGBAHU
SUGIO
KEDUNGPRING
DRADAH
M O D O
KARANGPILANG
BABAT
MOROPELANG
SUKODADI
SUMBERAJI
LAMONGAN
TIKUNG
DERMOLEMAHBANG
DEKET
GLAGAH
KARANGBINANGUN
KALITENGAH
T U R I
KARANGGENENG
SEKARAN
MADURAN
L A R E N
BRONDONG
PACIRAN
TLOGOSADANG
SUKORAME
PUCUK
SOLOKURO
WRINGIN ANOM
KESAMBEN KULON
DRIYOREJO
KARANGANDONG
KEDAMEAN
SLEMPIT
BALONGPANGGANG
DAPET
BENJENG
METATU
MENGANTI
KEPATIHAN
CERME
DADAPKUNING
DUDUK SAMPEYAN
KEBOMAS
GENDING
ALON-ALON
NELAYAN
INDUSTRI
MANYAR
SEMBAYAT
SUKOMULYO
BUNGAH
SIDAYU
DUKUN
MENTARAS
PANCENG
UJUNGPANGKAH
SEKAPUK
SANGKAPURA
TAMBAK
KAMAL
SUKOLILO
KWANYAR
KEDUNGDUNG
MODUNG
BLEGA
KONANG
GALIS
BANJAR
TANAH MERAH
TRAGAH
SOCAH
JADDIH
BANGKALAN
BURNEH
AROSBAYA
GEGER
KOKOP
TANJUNGBUMI
SEPULU
KLAMPIS
TONGGUH
SRESEH
TORJUN
KAMONING
BANYUANYAR
CAMPLONG
TANJUNG
OMBEN
KEDUNDUNG
JRENGIK
TAMBELANGAN
BANYUATES
BRINGKONING
ROBATAL
KARANG PENANG
KETAPANG
BUNTEN BARAT
BATULENGER
TAMBERU BARAT
TLANAKAN
BANDARAN
PADEMAWU
SOPAAH
GALIS
LARANGAN
TALANG
PAMEKASAN
KOWEL
PROPPO
PANAGUAN
PALENGAAN
PEGANTENAN
BULANGAN HAJI
PAKONG
KADUR
WARU
TAMPOJUNG PREGI
PASEAN
BATUMARMAR
PRAGAAN
BLUTO
SARONGGI
GILIGENTING
TALANGO
KALIANGET
PANDIAN
PAMOLOKAN
LENTENG
MONCEK TENGAH
GANDING
GULUK-GULUK
PASONGSONGAN
AMBUNTEN
RUBARU
DASUK
MANDING
BATUPUTIH
GAPURA
BATANG-BATANG
LEGUNG TIMUR
DUNGKEK
NONGGUNONG
GAYAM
RAAS
SAPEKEN
ARJASA
MASALEMBU
MOJOROTO
CAMPUREJO
KOTA KEDIRI WIL.SELATAN
KOTA KEDIRI WIL.UTARA
PESANTREN I
PESANTREN II
KARANGSARI
BENDO
SANAN WETAN
KEDUNGKANDANG
GRIBIG
ARJOWINANGUN
ARJUNO
BARENG
RAMPAL CELAKET
CISADEA
KENDALKEREP
PANDANWANGI
DINOYO
MOJOLANGU
KENDALSARI
JANTI
CIPTOMULYO
MULYOREJO
KETAPANG
WONOASIH
KANIGARAN
SUKABUMI
JATI
BUGUL KIDUL
KANDANGSAPI
PURWOREJO
KEBONSARI
GADING REJO
KARANG KETUG
GEDONGAN
KEDUNDUNG
MENTIKAN
BLOOTO
BANJAREJO
DEMANGAN
ORO-ORO OMBO
MANGUNHARJO
PATIHAN
JERUK
LIDAH KULON
KEDURUS
WIYUNG
DUKUH KUPANG
JEMURSARI
SIDOSERMO
KEBONSARI
GAYUNGAN
KALIRUNGKUT
MEDOKAN AYU
TENGGILIS
GUNUNGANYAR
MENUR
KLAMPIS NGASEM
MULYOREJO
PUCANG SEWU
MOJO
JAGIR
WONOKROMO
NGAGEL REJO
KEDUNGDORO
DR. SUTOMO
SAWAHAN
PUTAT JAYA
BANYUURIP
TEMBOK DUKUH
GUNDIH
PENELEH
KETABANG
RANGKAH
PACARKELING
GADING
TAMBAKREJO
SIMOLAWANG
TANAH KALI KEDINDING
SIDOTOPO WETAN
PEGIRIAN
SIDOTOPO
WONOKUSUMO
PERAK TIMUR
KREMBANGAN SELATAN
DUPAK
MANUKAN KULON
TANJUNGSARI
SIMOMULYO
ASEMROWO
SEMEMI
Desa/Kel
:
- ------- pilih Desa/Kel/dukuh------ -
1
AMBULU
AMBULU
KAMPUNG MANDAR
DAWAR BLANDONG
RANDEGAN
TEMUIRENG
TANJUNG
MADURESO
GOGOR
PUCANGAN
CANGKRING
TIMBUAN
KERADENAN
TULUNG
TAMBAKMENJANGAN
GENDOT
DERMOLEHMABANG
PLOSO
BUDEN
CALUNGAN
KALITENGAH
PAYAMAN
SOLOKURO
PALOH
JETAK
SENDANG DUWUR
WARU
PAYAMAN
WERU
SIDOKUMPUL
PALO
KEMANTREN
SIDOKELAR
TLOGOSADANG
WARULOR
WANAR
MBLURI
SUMPUT
SUMPUT
KEDAMEAN
NGEPUNG
KATIMOHO
TANJUNG
SAWEN
BANYUURIP
MANUNGGAL
KEMUNING
BELAHANREJO
TURIREJO
LEMPUNG
BUTON
RAYUNG
SUKOREJO
KEMBANGAN
SLEMPIT
BANGETAN
NGGALIH
NGGOPIT
LINGSIR
TULUNG LOR
TULUNG KIDUL
TULUNG TENGAH
PANGGANG
TULUNG
GLINDAH LOR
GLINDAH KIDUL
GLINDAH TENGAH
BALONGTAMBAK
KARANGMANGU
TEGALSARI
LAMPAH
GEMPOL
KENDAYAAN
DORO
KASIYAN
GLURAN
BALONGSRI
CERMEN
GOREKAN LOR
GOREKAN KIDUL
MEDEO
MOJOWUKU
JATISARI
GLOMBOK KULON
GLOMBOK WETAN
SIDORAHARJO
SIDOKEMBANG
TRASENG
GADING
SUMBERJAMBE
BODIN
BALONGPANGGANG
TAMPING
MAMBUNG
KEDUNGPRING
PACUH
PUCUNG
BANDUNG
WAHAS
MOJOGEDE
KEDUNGSUMBER
BABATAN
TENGGOR
DOHOAGUNG
PINGGIR
KLOTOK
GANGGANG
NGASIN
DAPET
BANJARAGUNG
WOTANSARI
SEKARPUTIH
KARANGSEMANDING
NGAMPEL
BRANGKAL
JOMBANGDELIK
TANAHLANDEAN
BULUREJO
NYANYAT
RAYUNG
RAYUNG 2
BENJENG
BALONGWANGON
KACANGAN
KLAMPOK
NGEPUNG
KARANGPLOSO
KALIPANG
DERMO
KEDUNGSEKAR
KEDUNGKAKAP
KEDUNGSAMBI
SEKARAN LOR
SEKARAN KIDUL
SIRNOBOYO
PARAS
WONOKERTO
BATARA
KARANGASEM
SETRAN
KEDUNGRUKEM
NGABLAK
BULAKPLOSO
KEDUNGGLUGU
MUNGGU
GIANTI
DELIK
BULANGDELIK
SUMBER
DELIK WETAN
DELIK KULON
SEDAPUR
KEDUNGPLOSO
PLOSO
LUMPANG
KLAGEN
LUNDO
TELBEK
NGEGOT
JEMEK
PATUK
WATUGEMPAL
BULANGKULON
PRAMBON
MERGAYU
BENKELOLOR
BENGKELO
BORO
BATOKAN
GLURANPLOSO
GLURAN
BENGKELOKIDUL
LEPIT
PLOSO
BALONGTUNJUNG
BALONGMOJO KIDUL
BALONGKEPUH
BALONGMOJO
BALONGMOJOKRAJAN
BALONGMOJOSAWAH
BALONGMOJOKULON
METATU
MEDANGAN
WONOSARI
PUNDUT
TRATE
JATIREMBE
JOGODALU
WONOSARI
GEMPOL
BANTER
BARENG
MUNGGUGEBANG
NGEMPLAK
MUNGGUSOYI
KARANGANKIDUL
KARANGANLOR
KRICAK
KALANGANYAR
KALIPADANG
KALIMORO
PLOSO
GESING
KALIMAYIT
MENGANTI
SIDOWUNGU
STRO
LABAN
SIDOJANGKUNG
DOMAS
GADINGWATU
BETON
BOTENG
KLETAK
PRANTI
BRINGKANG
MOJOTENGAH
PUTATLOR
HENDROSARI
CERMEKIDUL
CERMELOR
NGEPUNGSARI
PANDU
PANDU
JONO
JONO
CAGAKAGUNG
CAGAKAGUNG
SEMAMPIR
SEMAMPIR
TAMBAKBERAS
TAMBAKBERAS
BANJARSARI
BETIRING
PADEG
PADEG
GEDANGKULUT
GEDANGKULUT
WEDANI
WEDANI
KAMBINGAN
KAMBINGAN
BETITING
BETITING
NGABETAN
NGABETAN
MOROWUDI
IKER IKER
DADAPKUNING
NGEMBUNG
SUKOANYAR
GURANGANYAR
DAMPAAN
DOORO
LENGKONG
KANDANGAN
DUNGUS
DUDUK
SAMPEYAN
KAMPUNG BARU
SAMIR
PLAPAN
PETIS
BENEM
SUMENGKO
SETROHADI
MANDEPO
TAMBAKREJO
GUMINING
KLAMPISAN
KALIOMBO
PANJUNAN
TUMAPEL
KANDANGAN
PALEBON
GLANGGANG
PANDANAN
BRAK
PANCUR
WATES
GANCUNG
BENDUNGAN
KRAMAT
WADAKLOR
WADAKKIDUL
KAWISTO
WINDU
KEMUDI
TEBALOAN
BRAK
AMBENG AMBENG
WATANG
DALEMREJO
TIREM
SUMARI
JETEK
BRAKUNG
GREDEK
KEDUNGBANTENG
GREDEK
RANDU AGUNG
PONDOK PERMATA SUCI
MENTARAS
SIDOBANGUN
JOSARI
PONDOK
TEBUWUNG
KARANGASEM
TIREMENGGAL
KALIAGUNG
PETIYIN
JETIS
JAJAR
BANGERAN
LOWAYU
WONOKERTO
BULANGAN
SAWO
KARANGCANGKRING
GEDONGKEDOAN
PRUPUH
LARANGAN
SEBERO
SUMBERMULYO
SUMBERMULYO
DALEGAN
LARANGAN
MULYOREJO
WONOREJO
SEBERO
CAMPUREJO
KARANGTUMPUK
SIDOREJO
REJODADI
BANYUTENGAH
SUMURBER
SERAH
SUKODONO
PETUNG
WOTAN
DOUDO
SUROWITI
SIWALAN
SOLODINGIN
MBEJAN
KETANEN
LEMAH IRENG
SONO
PANTENAN
CANGAAN
NGEMBOH
GALIS
PETERONGAN
KAJUANAK
BANYUBUNEH
TELOK
BLATERAN
KLEBUNG
KARANGMENJANGAN
SIDODADI
DUDUK
Telp / HP
:
/
Pekerjaan
:
- ------pilih Jenis Pekerjaan ------- -
ASN
TNI / POLRI
PENSIUNAN
WIRASWASTA
PEDAGANG
NELAYAN
PETANI
PEKERJA LEPAS
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
MAHASISWA
DI BAWAH UMUR(0-4TH)
TIDAK BEKERJA
TIDAK TAHU
PEMBANTU RT
KARYAWAN SWASTA
PENGAJAR
PRAMUSAJI
PRAMUNIAGA
BURUH PABRIK
Akuntan
Medis
Enginering
Scurity/Satpam
Manajerial
PEKERJAAN
Tempat Kerja
:
Hub thd KK
:
KEPALA RUMAH TANGGA
ISTRI/SUAMI
ANAK
MENANTU
CUCU
ORTU/MERTUA
FAMILI LAIN
PEMBANTU RUMAH TANGGA
LAINNYA
Anak Ke
:
Cara Bayar
:
------- pilih cara pembayaran ----- -
UMUM
JKN-PBI
JKN-ASKES
JKN-ASTEK
JKN-MANDIRI
JKN-APBD/UHC
JKN-CoB
JKN-ASABRI
SPM
UKS
No Askes
:
Peserta Askes
:
Peserta
Istri/Suami
Anak
-
Daftar Peserta JKN
Family Folder
:
Catatan
:
by :
KODE PUSK
:
KODE UNIT
::
:45 loket:
Pengantar
:
Poli Tujuan
:
Untuk
:
Tgl Kunj.
: