Form 10.2
PROGRAM PENGOBATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
                                       
                                       
  Bulan :                       Kabupaten :GRESIK  
  Tahun :                       Puskesmas :DUDUKSAMPEYAN
No Indikator Laki-laki Perempuan Kelompok Perilaku Beresiko Tinggi Lainnya Jumlah Ket
<15 Th 15-24Th 25-49Th >50 Th Jumlah <15 Th 15-24Th 25-49Th >50 Th Jumlah WPS PPS Waria LSL/MSM Penasusn Klien Jumlah
A.Dengan Pendekatan Sindrome (baru)                                        
1 Duh Tubuh Vagina                                        
2 Duh Tubuh Urethra                                        
3 Ulkus Genital                                        
4 Bubo Inguinal                                        
5 Penyakit Radang Panggul                                        
6 Pembengkakan Skrotum                                        
7 Tumbuhan Genital Vagitas                                        
  Jumlah Kasus                                        
A.Dengan Pendekatan Laboratorium Sederhana (baru)                                      
1 Sifilis (A50-A53.9)                                        
2 GO/Suspek GO/Servicitis (A54-A54.9)                                        
3 Urethritis Non GO (N34-N34.3)                                        
4 Trikomoniasis (A59-A59.9)                                        
5 IMS dengan Ulkus Non Sifilis (Ulkus Mole, Herpes Genitalis (A57,A60-A60.9,N77+)                                        
6 Lain-lain (kandidiasis, Bubo, Kondilomata, LGV (B37.3-B37.4,A55,A63-A63.8)                                        
  Jumlah Kasus                                        
                                           
  Mengetahui                                  
  Kepala UPT Puskesmas                         GRESIK ,  
                                  PENGELOLA PROGRAM  
                                           
                                           
  Dr. JA'IMAN                          
  NIP. 196510141997031002                         NIP.